1楼羚羚爸爸
(......)
发表于 2009-10-8 15:02
只看此人
重复购买医疗保险如何理赔?
在保险销售过程中,客户常常会有这样的问题：一个客户拥有多份医疗费用保障，这些医疗保障包括：１、社会医疗保险或社会医疗救助计划；２、客户单位为其购买的商业团体医疗保险（可能在多家商业保险公司购买）３、个人购买的医疗保险（可能会是多份，且保险责任有重叠）；４、法定应由第三者赔偿的医疗费用。
而这些医疗保障往往存在一定的重叠，乃至重复。那么，当发生医疗事故后，客户应该如何理赔呢？很多客户往往想当然：我保的最多，能获得的理赔金额就越多，可实际却有很大差异。
医疗费用保险与寿险不同，医疗费用保险实行“补偿原理”，即对于医疗费用理赔是以实际医疗费用支出为最高限额，而不应出现理赔金额超过实际医疗费用，造成客户因医疗而获利的情况，对于保险公司而言在根本上消除道德风险和逆选择。因此在理赔实践中，无论是在社会医疗保险、或第三者责任如交通事故等、或用人单位、或多家商业保险公司的个人商业医疗保险和团体商业医疗保险都需要遵循一定赔付次序，按照保险条款进行索赔。一般应注意以下问题：
一、赔付次序：同时拥有多种医疗保障的客户在实际理赔时可以遵循以下索赔次序：
１）法定应由第三者赔偿的医疗费
２）社会医疗保险或其他社会救助医疗计划
３）商业保险
二、实际案例：
１）社会医疗保险＋商业医疗保险：
因疾病住院治疗，该客户同时拥有社会医疗保险和商业医疗保险，根据社会保险优于商业保险的原则，应该有社会医疗保险支付后，商业保险公司对剩余部分医疗费用进行理赔。实际情况中，在医院发生的医疗费用，在医院的提供的收据中，社会医疗保险已经在结算时，直接赔付统筹了。
２）法定应由第三者赔偿的医疗费＋社会医疗保险＋商业保险：
因第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，造成住院治疗，根据《民法通则》的规定，应该先由第三者支付医疗费用，剩余部分由社会医疗保险承担，社会医疗不承担部分，再由商业保险根据条款赔付。
３）商业医疗保险Ａ（团体）＋商业医疗保险Ｂ（个人）＋商业医疗保险Ｃ（个人）：
如果在多家保险公司同时投保团体医疗费用和个人医疗保险时，被保险人应出具在向任一一家保险公司的保险资料，原则上按照保险金额进行比例分摊，承担保险责任。如ＡＡＡ有三份住院医疗保险：一份是太平养老的团体医疗保险，保险金额20000元，一份是平安人寿的个人医疗保险，保额8000元，另一份是中国人寿的附加个人住院医疗，保险金额是12000万元，发生总的住院费用支出是15000万元，则太平养老（团）赔付：15000*(20000/40000)=7500元；平安人寿赔付：15000*(8000/40000)=3000元；中国人寿赔付：15000*(12000/40000)=4500元。
三、客户投保、理赔技巧
客户在投保医疗保险及在理赔时可以注意以下事项：
１、了解自己的医疗保险状况：
作为个人投保医疗保险时必须先了解自己的医疗保险状况：单位是否已经参加社会医疗保险；单位是否参加各类医疗互助计划？如总工会举办的各类医疗互助计划，自己以前是否投保过商业性的医疗保险？如果有，保险责任是怎样的？盲目的重复投保不能给个人带来任何效率。如果想获得量身定做的综合保险计划，客户可以咨询专业保险人士，如商业保险公司的销售代表、代理公司的代理人、或是经纪公司等。
２、仔细审查医疗保障计划的条款，不管是社会医疗保险，还是商业医疗保险：
医疗保障计划的条款上一般都详细地表述了保险责任、责任免除、各类医疗费用的定义以及本保障计划与其他类似保障计划的协调等。比如太平人寿的许多医疗险种中有类似条款：“若因意外或疾病所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括从其父母的医疗保险中扣减部分）取得部分或者全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分、并以保险金额为限。”
并不是个人想象中的所有的医疗费用，均会获得理赔。事先了解，可以对治疗和费用发生有所帮助，也可以避免纠纷。
３、注意理赔的手续和单证：
各种医疗保障计划的理赔流程和索赔单证的需求个不相同，请客户在出险后一定注意收集、保存并提供完整的索赔资料，这样，可以提高理赔效率，不至于因为单证不齐而往返奔波。
四、在目前的医疗健康险中，并非全部都是以医疗费用补偿赔付的保险产品。例如：被代理人和客户广泛关注的重大疾病保险，就是一种经2级以上医院专科医生确诊，并且提供相关检验报告，即可以获得保险金赔付。此外，很多短期医疗健康险中的住院津贴（或称收入补贴）、手术津贴、器官移植保险等等，这些保险产品大部分都是采取医疗津贴的形式出现的。消费者在购买和理赔时，必须要理解条款中所述的意思。例如：某附加住院手术津贴，一般都是给出一个最高的津贴额度，然后根据不同等级的手术对照后，按手术等级的大小进行赔付。很多客户在理赔时，往往会把手术津贴类的保险又和手术补偿类的保险相互混淆。往往购买一份手术津贴类的保险，其补偿的意义不是很高，适合拥有一定社会保障和其他商业团体补偿性质的医疗保险后，自行购买此类的津贴性质的保险。
综上所述，无论是消费者在购买前还是购买后，都需要对这类健康医疗保险的索赔和自身的实际保障情况有所了解。没有最好的保险，只有合适的保险。.
