sss7644 2006-12-7 14:16
中药治疗哮喘
小儿哮喘中医的分期论治
北京中医药大学东直门医院儿科 徐荣谦
辨证论治是中医的精髓，我在传统辨证论治的基础上进一步采用分期论治的临床辨治方法，取得了较好的临床疗效，现简介如下：
（一）病因病机
1.病因：本病的发生具明显的遗传因素。概括起来有内外二因。
（1）内因：肺、脾、肾三脏不足，痰饮久伏，是发病的内在因素。
肺为娇脏，其位最高，为五脏之华盖，主气而司呼吸，外和皮毛，开窍于鼻。而小儿具有肺常不足的生理特点，肺脏更为娇嫩，而又寒暖不知自调；脾为后天之本，小儿具有脾常不足的生理特点，而又乳食不知自节；肺主呼吸，肾主纳气，肾为气之根，小儿具有肾常虚的生理特点。
肺为水之上源，肺受邪困，可凝液成痰；脾为水之中源，脾虚不运，可停湿为痰，脾生痰之源，肺为储痰之器；肾为水之下源，肾气虚衰，可水泛为痰。因此，肺、脾、肾三脏虚衰，与痰饮留伏有其密切的关系。
若小儿调护失宜，肺气受损，脾气受伤。先天不足，或由于后天失养，导致肾气亏虚。三藏受损，成为哮喘发病的内在因素。
（2）外因：气候骤变，寒温失调；情志不舒；内伤饮食；环境潮湿；接触花粉、绒毛、异味、异物；过劳等均为本病发病的诱因。
2.病机：其基本病机是肺脾肾三藏虚弱，痰饮久伏，遇到诱因，一触即发，反复不已。
（1）喘前期病机：肺气虚弱，卫外不固，稍遇风寒，则鼻窍不利而鼻塞，鼻痒，喷嚏，流涕发作。
（2）发作期病机：肺脾肾三藏虚弱，痰饮内伏。遇到诱因，一触即发。痰随气升，气因痰阻，相互搏结，粘阻气道，气机不畅，呼吸困难，气促喘憋发作。
如果外感风寒，内伤生冷，则表现为寒性哮喘；若外感风热，或痰热内伏，则表现为热性哮喘。
（3）恢复期病机：肺脾肾三藏虚弱，痰饮留伏，是其基本的病理机制。
肺气虚弱，痰饮久伏，气道不利，则呼吸不利，喉中有声，咳嗽有痰；卫外不固，自汗盗汗，易感外邪，反复感冒。
脾气虚弱，运化失司，痰浊内生，上储于肺，痰粘气道，则咳嗽有痰，伴纳差，疲倦乏力，大便稀溏。
肾气虚弱，不能纳气，动则喘促，腰膝酸软，大便稀溏。或潮热盗汗，大便干结。
（二）辩证论治
本病病程长，反复发作，常表现为虚实夹杂，寒热错杂的复杂情况。治疗应当标本兼顾，遵循急则治其标，缓则治其本的原则。
1.喘前期：
（1）鼻咽不利：
证候:咽痒，鼻痒，鼻塞，流鼻涕，晨起多发，多舌淡苔白，脉象浮滑。
治法：祛风止痒，宣肺通窍。
方药：加味银花乌梅紫苑汤
射干10g，炙麻黄3g银花10g，乌梅10g，紫苑10g，五味子10g，紫石英15g，钩藤10g，地龙10g
方中射干清利咽喉，炙麻黄宣肺通窍，银花清肺中郁热，乌梅、五味子，敛肺止咳，紫苑消痰止咳，紫石英降逆止咳，钩藤镇静止咳，地龙通络平喘。
（2）肺风咳嗽：
证候:咳嗽持久不消，长达30日以上，喉痒作咳，吭吭作声，痰少粘稠，咯吐不爽，舌质红，舌苔薄白，脉象浮细。
治法：疏风清肺，养阴利喉。
方药：加味芎蝎散加减。
川芎5g，全蝎5g，细辛1g，荜拨1g，银杏10g，炙麻黄3g，芦根30g。
方中川芎活血化瘀，全蝎镇静止咳，细辛、荜拨温肺化痰，银杏降气止咳，炙麻黄宣肺止咳，芦根清肺止咳。
（3）阴虚燥咳：
证候:午后潮热，口燥咽干，干咳少痰，或痰粘难咯，经久不愈，长达30日以上，便干溲黄，舌红少苔，脉象细数。
治法：滋阴润燥，清肺止咳。
方药：百合固金汤加减。
熟地10g，生地15g，玄参10g，川贝母10g，桔梗10g，麦冬10g，白芍15g，当归10g，炙甘草10g，木瓜20g，栝蒌15g，沙参10g
方中生、熟地黄滋阴润燥，生地又能清热，玄参清热利咽，桔梗宣肺利咽，麦冬育阴清热，白芍酸甘化阴，当归养血滋阴，沙参养阴清肺，川贝母、栝蒌化痰止咳，木瓜养阴止咳，炙甘草调和诸药。
2.发作期
（1）寒哮
证候：咳嗽气促，喉间有哮鸣音，咳痰清稀色白，形寒无汗，面色晦滞，四肢不温，舌苔白腻，脉浮滑。
治法：温肺散寒，化痰定喘
方药：小青龙汤加减
麻黄3g，桂枝10g，芍药15g，甘草6g，干姜3g，细辛3g，半夏10g，五味子10g。
（2）热哮
证候：咳嗽哮喘，声高息涌，痰稠色黄，发热面赤，胸膈满闷，口干咽红，便干溲赤，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰，泻肺定咳
方药：麻杏石甘汤合苏葶丸加减
炙麻黄3g，杏仁10g，生石膏30g，炙甘草6g，苏子10g，葶苈子10g。
3.间歇期
（1）寒热夹杂
证候：咳嗽喉痒，鼻塞流涕，清浊夹杂，咯痰黄白相间，呼吸延长，气促胸闷，声高息涌，哮鸣不已，舌苔垢腻，脉象频数。
治法：宣肃肺气，豁痰平喘。
方药：定喘汤加减
银杏10g，炙麻黄5g，款冬花10g，半夏10g，桑白皮15g，苏子10g，杏仁10g，黄芩15g，炙甘草10g，青礞石15g。
方中炙麻黄宣肺平喘，银杏降气平喘，款冬花、半夏化痰平喘，苏子降气平喘，青礞石豁痰平喘，桑白皮、黄芩清肺平喘，炙甘草调和诸药。
(2)上盛下虚
证候：咳嗽喉痒，喉间痰鸣，呼吸延长，胸闷不舒，面色少华，疲倦乏力，腰膝酸软，腹痛绵绵，大便稀溏，舌质淡白，舌苔白腻，脉象弦滑。
治法：温下清上，降气平喘。
方药：射干麻黄汤合苏子降气汤加减。
射干10g，炙麻黄3g，细辛3g，紫苑10g，款冬花10g，五味子10g，苏子10g，橘红10g，当归10g，前胡10g，厚朴5g，肉桂1g，生姜2片，大枣5枚。
4.缓解期：
（1）肺气虚弱
证候:面色苍白、气短懒言、倦怠乏力、容易出汗、反复感冒、胃纳不香、苔薄白、脉细无力。
治法：补肺固表，化痰止咳。
方药：玉屏风加减
炒白术10g，防风5g，生黄芪15g，百合30g，锻牡蛎30g，川贝母10g，五味子10g。
玉屏风散补肺固表，加百合增强补肺之功，加锻牡蛎、川贝母以增化痰之力，增五味子敛肺止咳。
（2）脾气虚弱
证候:面色萎黄，虚浮少华、时有痰鸣、倦怠无力，自汗、舌淡、苔少、脉缓无力。
治法：健运脾气，化痰止咳。
方药：六君子汤加减
陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，炙甘草10g，太子参10g，炒白术10g，细辛1g，桂枝10g。
四君子汤健脾化痰，陈皮、半夏燥湿化痰，加细辛、桂枝以增温化痰饮之力。
（3）肾气虚弱
证候:畏寒肢冷、动则气短、面色 白自汗、食少、遗尿或夜尿增多、舌淡、苔白、脉沉细。
治法：益肾固本，纳气止咳。
方药：金匮肾气丸加减。
熟地10g，山药10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，黑附子6g，肉桂1g，龟板15g，鳖甲15g。
金匱肾气丸是补肾的名方，在此补肾纳气，以固气之根。增龟板、鳖甲以增潜阳定喘之力。
（4）肺脾气虚
证候:面色黄白，虚浮少华，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，时有痰鸣，胃纳不香，舌苔薄白，脉细无力。脉缓无力。
治法：补肺固表，健脾化痰。
方药：人参五味子汤加减。
人参10g（单煎），茯苓10g，炒白术10g，炙甘草10g，五味子10g，麦冬10g，生姜2片，大枣5枚
四君子汤补益脾气，以绝生痰之源，又能通过培土达到生金补肺的目的。加五味子以增敛肺止咳之功效，加麦冬以增清肺止咳之功。加生姜、大枣调和营卫
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